李彪 操盘手(亚仕同方)

福州市民陈浩（化名）投珍重疾险的三家稳妥公司中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述如出一辙，但他2020年患病后，两家予以确定理赔，别的一家则以为不契合标准予以拒赔。

回绝理赔的稳妥公司——调和健康稳妥股份有限公司福建分公司（下称“调和稳妥”）理赔人员表明，公司以为病理定论达不到合同约好的“恶性肿瘤”的标准。假如投保人不服，主张其到法院提起诉讼处理胶葛。

2021年1月，陈浩将调和稳妥起诉至法院。福州市台江区法院一审确定陈浩疾病不归于案涉稳妥职责规模，不予承当稳妥职责。之后陈浩提起上诉。

2021年11月10日，福州中院对该案作出终审判决：确定陈浩所患疾病属“恶性肿瘤”，归于合同约好的稳妥职责规模，应该予以赔付20万稳妥理赔金。

查出肠癌后两家理赔一家拒赔

陈浩是福建福州人，本年47岁。他的妻子彭娟（化名）向汹涌新闻表明，她稳妥认识比较高，2006年就开端为自己和家人购买重疾险。直至2020年，她先后为陈浩在我国安全人寿稳妥股份有限公司（简称“我国安全人寿”）、我国人民健康稳妥股份有限公司（简称“我国人保健康”）、调和健康稳妥股份有限公司（简称“调和健康稳妥”）购买了不同额度的重疾险。

其间，调和健康稳妥购买于2014年8月，稳妥产品称号为“调和健康之尊定时防癌疾病稳妥”，首年交保1232元，稳妥期为20年，保额为20万，癌症确诊将给付20万元。

2020年5月，陈浩去医院做肠胃镜查看，发现肠内有小肿物。7月初，陈浩在福建省立医院完成了切除手术，医院出具的病理确诊显现为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），滋润粘膜层至粘膜基层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。

8月中上旬，陈浩分别向我国安全人寿、我国人保健康请求理赔，两家公司均确定该病理确诊归于直肠癌G1期，契合合同约好的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，合计补偿保额及医药费约208万元。

但是，在向调和健康稳妥请求理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成补偿条件”。

汹涌新闻比对三家稳妥公司合同后发现，其关于“恶性肿瘤”的表述一起。

“相同的稳妥条款，相同的疾病，为何理赔时会存在差异呢？”彭娟很惊讶。

拒赔的稳妥公司：达不到理赔标准

三家稳妥公司关于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受操控的进行性增加和分散，滋润和损坏周围正常安排，能够经血管、淋巴管和体腔分散搬运到身体其它部位的疾病。经病理学查看成果清晰确诊，临床确诊归于世界卫生安排《疾病和有关健康问题的世界计算分类（ICD-10）》的恶性肿瘤领域。”

其间，下列疾病不在恶性肿瘤保证规模内：1)原位癌；2)相当于Binet分期计划A期程度的缓慢淋巴细胞白血病；3)相当于AnnArbor分期计划I期程度的何杰金氏病；4)皮肤癌（不包含恶性黑色素瘤及已产生搬运的皮肤癌）；5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

调和稳妥公司的稳妥合同释义部分第7.7条即上述内容。

汹涌新闻注意到，以上关于“恶性肿瘤”的表述源于2007年我国稳妥职业协会与我国医生协会一起组成“重疾险专家委员会”研讨拟定的《严重疾病稳妥的疾病界说运用标准》（下称“标准”），该标准是我国首个重疾险职业标准性操作攻略，对恶性肿瘤等严重疾病的界说及程度进行了标准化，以保证重疾险中的25种疾病的界说及理赔标准完全相同。

汹涌新闻此前曾随陈娟一起前往调和健康福建分公司了解状况。理赔人员向陈娟表明，陈浩的状况虽到达“滋润”，但“损坏周围细胞”的表述没有，相关理赔请求已向总公司陈述，总公司以为病理定论达不到合同约好的“恶性肿瘤”的标准。

关于其他两家稳妥公司已赔付而调和健康不予理赔的质疑，理赔人员表明，公司确定病理定论仍是没有到达公司确定的标准，如对理赔决议不服，能够向法院提起诉讼。

直肠神经内分泌肿瘤(G1)是否归于“恶性肿瘤”？

2021年1月，陈浩向法院提起诉讼。

法院以为，本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否归于案涉合同约好的“恶性肿瘤”规模。

两边签定的稳妥合同第2.3条稳妥职责约好，在合同有用期内，等候期后，被稳妥人由医院的专科医生确诊初度罹患本合同所指的癌症，稳妥人按合同约好给付癌症确诊稳妥金。

判决书显现，调和稳妥公司以为，“直肠神经内分泌瘤(G1)”不契合稳妥条款第7.7条关于癌症的规则，不归于《疾病和有关健康问题的世界计算分类》(ICD-10)的恶性肿瘤规模。

调和稳妥以为，陈浩无法举证证明其所患的直肠神经内分泌瘤(G1)归于ICD-10的恶性肿瘤规模中的任何一种。因而，不该承当给付稳妥金的职责。

而陈浩以为，他供给的疾病证明书能够证明其所患肠神经内分泌瘤(G1)已滋润、分散至粘膜基层，契合稳妥合同7.7条关于恶性肿瘤的界说，且肠神经内分泌瘤(G1)并不在稳妥合同约好的承保疾病在外规模内，应归于调和稳妥承保的疾病规模。

终审：所患疾病属2007年版“恶性肿瘤”，需赔付

2021年7月14日，福州市台江区法院对该案作出一审判决。

台江区法院以为，陈浩供给的疾病证明书、病理陈述及出院小结无法证明其罹患的直肠神经内分泌肿瘤(G1)契合稳妥合同关于癌症的界说，故驳回其诉讼请求。

陈浩不服，随后提起上诉。

二审法院福州中院以为，本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否归于案涉合同约好的“恶性肿瘤”规模。“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”仅从疾病称号无法简略判别其是否属案涉稳妥合同“稳妥职责”规模或世界卫生安排《疾病和有关健康问题的世界计算分类》(ICD-10)的恶性肿瘤规模。

福州中院称，我国银保监会于2020年11月下发《我国银保监会关于运用<我国人身稳妥业严重疾病经历产生率表(2020)>有关事项的告诉》，清晰了严重疾病(含恶性肿瘤一重度)界说包含2007年发布的《严重疾病稳妥的疾病界说运用标准》和2020年发布的《严重疾病稳妥的疾病界说运用标准修订版》。

福州中院称，2020年版中“恶性肿瘤”相较于2007年版差异在于将其区别红轻度、重度两类，2020年重疾表对“恶性肿瘤一重度”界说时，专门指出7种类型疾病不归于“恶性肿瘤一重度”，其间第(7)种为“未产生淋巴结和远处搬运且WHO分级为G1等级或更轻分级的神经内分泌肿瘤。”即被稳妥人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”疾病在2020版重疾表中被扫除在“恶性肿瘤一重度”之外，属“恶性肿瘤”轻度领域。

福州中院以为，本案稳妥合同虽适用的是2007版重疾表界说的“恶性肿瘤”，但该版“恶性肿瘤”不区别轻重度，只需该疾病属“恶性肿瘤”，稳妥人均应按稳妥合同予以赔付。故上诉人罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”属本案合同约好的稳妥职责规模，稳妥人应予赔付。

综上，福州中院吊销一审判决，确定调和稳妥需赔付陈浩稳妥金20万元。