劳保统筹基金(统筹基金和个人账户)

来源：大河健康报

大河健康报记者 张保富

一直以来劳保统筹基金，河南省职工医保个人账户仅限个人使用劳保统筹基金，以后它可以全家使用了劳保统筹基金！

这对于全省1352万左右职工医保参保人员来说，无疑是则好消息。

2月28日，河南省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《意见》），要求将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，规范个人账户适用范围。

该政策将在2022年4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施。

✎ 普通门诊费用纳入医保

《意见》指出，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

怎么报销劳保统筹基金？

《意见》提出，起付标准按次设定，原则上每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付标准。

门诊统筹规定的有最高限额，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额1500元左右，退休人员年度最高支付限额2000元左右。

普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

具体报销比例多少？

在起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例不低于50%，按规定在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例不低于55%。

《意见》特别指出，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。如果参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

以王先生到三级定点医疗机构门诊看病为例。

他在门诊产生医疗费用1000元，其报销是在此基础上减去50元，剩余的950元按照50%以上比例报销，如果他去的是社区卫生服务中心，那么其报销是按照1000元的55%以上比例计算。

如果他签约的有家庭医生，并在此门诊就诊，该比例再上调5%。如果王先生是退休人员，那么其比例还可上调10%进行报销。

当然，具体执行标准是由各统筹地区根据医保基金承受能力确定。

✎ 个人账户的钱可支付家庭成员看病费用

《意见》提出，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

同时，原本参保人员只能本人使用的账户资金，以后将变成：由本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以由个人账户支付。

这笔资金也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

但需要提醒的是：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

✎ 零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障

对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。

探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

也就是说，在部分定点零售药店结算时也可享受报销政策。目前也在尝试部分卧病在家的群众，通过“互联网技术”享受远程医疗服务产生的费用，也在报销之列。

✎ 改进个人账户计入办法

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度由各统筹地区根据实施改革上一年度基本养老金月平均水平的2％左右确定。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工医保个人账户计入办法调整与普通门诊统筹同步实施。

新的保障机制总体上实现基金平衡转移，使以门诊治疗为代表的保障效能放大，更有利于制度的可持续性发展。

✎ 对基层医疗服务可按人头付费

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

✎ 严厉打击“挂床”住院

《意见》要求，对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为。

按照国家统一部署加快河南省医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。

通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

据河南省医疗保障局工作人员介绍，建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和河南省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。

职工医保制度自1999年建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病”。

职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。

随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。

《意见》将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

据介绍，根据《意见》，河南省接下来将相应地推行三方面改革。

支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。

促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。

发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能和改革系统集成的效能。

此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，如探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式等。

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